Wniosek o rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS w zakresie schorzeń ZUS PR-4 wypełnia lekarz, jeśli ubezpieczony chce otrzymać skierowanie na rehabilitację leczniczą. Z rehabilitacji można skorzystać, jeśli ubezpieczony jest zagrożony częściową lub całkowitą niezdolnością do pracy. Dane pacjenta i dodatkowe dane należy wypełnić samodzielnie. Wypełniony wniosek należy złożyć do ZUS nie później niż 30 dni po jego wystawieniu przez lekarza.